关于《威海市职工长期护理保险规定（征求意见稿）》公开征求意见的公告
为积极应对人口老龄化，构建社会化的长期护理保险体系，保障失去生活自理能力职工的基本护理需求，市人社局在广泛调研论证的基础上，起草了《威海市职工长期护理保护规定（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。欢迎社会各界人士于2017年12月23日前通过信件、传真或者电子邮件等方式向市政府法制办提出意见和建议。 通讯地址：威海市东山路22号 联系电话：5897300 传 真：5897807 电子邮箱：fzbfgk@wh.shandong.cn
护理保险待遇
第十五条 参保职工经评定达到重度或中度失能程度的，自评定结论书作出次月起享受护理保险待遇。
第十六条 参保职工首次参保（制度实施时享受职工医疗保险待遇的除外）、中断缴费或逾期缴费的，缴费满3个月后方可享受护理保险待遇。
参保职工未按要求在护理保险制度实施时参保缴费的，视为中断缴费，需按缴费当年筹集标准（福彩公益金部分除外），一次性补齐自制度实施年度起的费用后，方可按规定享受护理保险待遇。
享受原护理保险待遇的参保职工申请失能程度再次评定和重新评定期间，继续享受原待遇。
第十七条 护理服务形式分为四种，参保职工可根据自身情况申请其中一种，享受护理保险待遇：
（一）居家护理。参保职工在家中接受非护理服务机构的护理服务。
（二）护理机构上门护理。参保职工在家中接受护理服务机构上门提供的一定时间、项目和次数的护理服务。
（三）护理机构集中护理。参保职工在护理服务机构接受护理服务。
（四）医疗专护。参保职工符合以下情形之一，入住护理服务机构接受护理服务。
1.因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；
2.需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；
3.因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；
4.患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理，需要长期支持治疗的。
5.经认定其他符合享受医疗专护情况的。
参保职工病情和失能程度发生变化，可申请转换护理形式，但不重复享受护理保险待遇。
第十八条 市人力资源社会保障部门应制定全市统一的《威海市职工长期护理保险基本服务项目和标准》，明确护理保险服务项目清单及相关服务标准和规范，并根据上级政策规定和护理需求适时调整完善。
第十九条 参保职工选择居家护理的，享受居家护理补助，由护理保险基金按标准支付给职工本人。
第二十条 参保职工接受护理服务机构长期护理服务的，享受《威海市职工长期护理保险基本服务项目和标准》规定的生活照料待遇和医疗护理待遇，发生的符合规定的费用，由护理保险基金按标准支付给护理服务机构。超出规定项目的费用，由个人承担。
第二十一条 参保职工在享受护理保险待遇期间，可同时享受门诊慢性病待遇，突发急危症的可进行住院治疗，发生的符合基本医疗保险规定支付的费用，由职工医疗保险基金支付。参保职工住院期间暂停享受护理保险待遇。
第二十二条 下列护理费用不纳入护理保险基金支付范围：
（一）应当从其它社会保险基金支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）已经纳入残疾人保障、军队伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理费用；
（四）在境外（包括港、澳、台地区）护理的。
第二十三条 异地居住参保职工经评定享受护理保险待遇的，按居家护理补助标准发放护理补助。
已在我市接受护理服务护理机构集中护理服务的参保职工到市外异地居住的，护理保险待遇改为按居家护理补助标准发放护理补助。
护理保险关系转出我市或定居国外、身故的参保职工，终止护理保险待遇。
第二十四条 护理保险待遇根据我市护理保险基金收入状况和参保职工的护理需求等情况适时调整。
护理费用结算
第二十五条 护理费用按参保职工失能程度、护理形式等实行差别化的结算办法。
居家护理重度失能职工，每月定额补助450元；中度失能的，每月定额补助300元。
护理机构上门护理重度失能职工基金支付限额40元／天；中度失能职工基金支付限额30元／天，由经办机构与护理服务机构按月结算，护理服务机构统筹使用。
护理机构集中护理重度失能职工基金支付限额65元／床日；中度失能职工基金支付限额55元／床日，由经办机构与护理服务机构按月结算，护理服务机构统筹使用。
医疗专护每床日包干标准为200元／人，由经办机构与护理服务机构按月结算，护理服务机构统筹使用。
第二十六条 护理服务机构应为每名护理对象制定针对性的护理服务方案，明确具体的服务项目、服务频次和服务时间等，根据方案为参保职工提供合理高效的护理服务。护理服务方案要上传经办机构备查。
第二十七条 参保职工接受护理服务机构集中护理服务的，护理费用联网结算。护理费用中，应由个人承担的，由参保职工个人支付给护理服务机构；应由基金支付的，由经办机构与护理服务机构按规定结算。
护理服务机构管理
第二十八条 护理服务机构实行协议管理。市人力资源社会保障部门应当按照统一规划、合理布局、总量控制、鼓励竞争的原则，在全市选定护理服务机构，向社会公布，面向全市参保职工放开。
第二十九条 人力资源和社会保障部门应制定护理服务机构协议管理办法，对护理服务机构的人员、设备、规模等基本条件设立相应的标准，并建立护理服务机构床位备案等管理制度。探索建立对护理服务机构的分类管理机制。
经办机构要与护理服务机构签订服务协议，明确双方权利和义务，约定服务范围、服务标准、支付价格和结算方式等。
第三十条 基本医疗保险协议管理医疗机构、经卫生计生行政部门批准成立的医疗机构、以及民政、残联等部门批准成立的具备相应医疗资质的老年护理机构或与定点医疗机构签订合作服务协议的养老服务机构、残疾人托养机构，均可申请为护理服务机构。
第三十一条 护理服务机构应当建立完善护理保险内部管理制度，严格执行护理保险各项政策规定和服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好内部管理工作。
护理服务机构应主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、收费价格、服务标准等基础信息，供护理对象根据其自身条件和需要进行选择。
第三十二条 护理服务机构应当加强护理服务业务管理，定期培训护理服务人员，提高护理服务水平，为参保职工提供合理、必要的护理服务。
第三十三条 人力资源社会保障部门应会同有关部门建立健全对护理服务机构的监督考核机制，明确服务内容、服务标准以及质量评价等技术管理规范，加强对护理服务机构协议履行情况的监督检查；制定考核办法，对护理服务机构进行考核，实行动态管理。
第七章 经办管理服务
第三十四条 市人力资源社会保障部门应加强护理保险的经办管理，强化制度建设，建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险控制制度，完善经办规程，优化服务流程，创新管理服务机制。
鼓励通过购买服务、委托管理以及定制护理服务和护理产品等多种实施路径、方法，在确保基金安全和有效监控的前提下，与具有资质的商业保险机构等社会力量合作，提高经办管理服务能力。
第三十五条 市人力资源社会保障部门应当建立全市统一的护理保险信息管理系统，实现与护理服务机构的互联互通，充分利用信息化技术，实现对护理保险业务申办、管理、服务及评价等信息实时上传、实时监控和统计分析，提高经办管理效率和质量。
护理服务机构应当按要求建立信息网络系统，配备管理人员，健全管理机制，据实将规定数据上传护理保险信息管理系统。
第八章 基金管理和监督
第三十六条 护理保险基金严格实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三十七条护理保险基金实行市级统筹，建立健全统收统支的基金管理模式，实施“统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责”的运行机制。
第三十八条 护理保险基金免征各种税费；按照社会保险基金优惠利率计息，利息收入并入护理保险基金。
第三十九条 护理保险失能评定工作所需经费列入市级财政预算；经办机构的办公经费列入各级财政预算，均不得从护理保险基金中提取。
第四十条 市和各区市应当发挥社会保险监督委员会的作用，掌握、分析护理保险基金的收支、管理和运行情况，对护理保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。
人力资源社会保障部门负责对护理保险基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查。财政、审计部门按照各自职责，对护理保险基金的收支、管理和运营等情况实施监督。
第四十一条 经办机构、护理服务机构、参保职工违反本规定的，依照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定予以处罚。
第九章 附则
第四十二条 本规定由市人力资源社会保障局组织实施。相关配套政策由市人力资源社会保障局会同有关部门另行制定。
第四十三条 本规定自2018年4月1日起施行，有效期至2023年3月31日。
威海市职工长期护理保险规定
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条 为积极应对人口老龄化，构建社会化的长期护理保险体系，保障失去生活自理能力职工的基本护理需求，根据《山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号），结合我市实际，制定本规定。
第二条 本市行政区域内职工长期护理保险的基金筹集、使用、监管以及服务机构的管理等，适用本规定。
第三条 本规定所称的职工长期护理保险制度，是指以社会互助共济方式筹集资金，对重度或中度失能参保职工所需的日常生活照料以及相关医疗护理提供基本保障的社会保险制度。
第四条 职工长期护理保险（以下简称护理保险）制度遵循以下原则:
（一）坚持以人为本，提高参保职工的生活质量和人文关怀水平；
（二）坚持基本保障，筹资标准、保障水平与经济社会发展水平及各方承受能力相适应；
（三）坚持责任分担，权利义务对等，建立多渠道筹资机制；
（四）护理保险基金以收定支、收支平衡、略有结余，实行市级统筹、统收统支；
（五）坚持统筹协调，实现与各类社会保障制度的功能衔接，协同推进健康产业和服务体系发展。
第五条 人力资源社会保障部门主管护理保险工作，负责护理保险的政策制定、指导协调和监督管理工作，其所属的社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责经办工作。
财政部门负责会同有关部门制定护理保险财政补助政策，做好护理保险基金专户管理、资金预算安排和拨付以及基金监管等工作。
民政部门负责加强对养老服务机构的行业管理，督促其提高护理服务质量；做好职工长期护理与养老服务的衔接工作。
卫生计生部门负责加强对有关医疗机构的管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。
审计部门负责对护理保险基金收支、管理和运营的监督。
物价、残联等部门按照各自职责协同做好护理保险工作。
第二章 基金筹集
第六条在职工基本医疗保险制度框架下建立护理保险制度。护理保险基金执行现行社会保险基金管理制度，在职工基本医疗保险基金中单独管理，专款专用。
护理保险基金主要通过个人缴费、职工医保统筹基金、财政补助、福彩公益金等渠道筹集，逐步拓宽用人单位缴费、接受社会捐助资金等筹资渠道。
第七条 护理保险执行全市统一筹资标准。
（一）个人缴费标准为每人每年30元。由经办机构按月从职工医保个人账户中代扣，其中，未建立医保个人账户及不缴纳医保个人账户部分的灵活就业人员，由个人于每年4月底前一次性缴纳。
（二）职工医保统筹基金筹资标准为每人每年30元，由经办机构代扣个人账户时一并从统筹基金中划转。
（三）财政补助标准为每人每年40元，每年初由各级财政部门按当年预算的90%一次性预拨给经办机构，年底清算。
（四）福彩公益金筹资标准为每年200万元，由市财政、民政部门每年初从福彩公益金中一次性划拨给市经办机构。
第八条 建立稳定增长的护理保险筹资机制。护理保险筹资标准由市人力资源社会保障部门会同财政、民政部门，根据我市经济社会发展水平和职工长期护理消费需求等情况适时调整。逐步建立职工享受待遇与缴费年限挂钩的机制。
第三章 待遇享受资格评定
第九条 参保职工因年老、疾病、伤残、失智等导致重度或中度失能，病情基本稳定，需要长期护理服务且参保缴费符合规定条件的，可申请享受护理保险待遇。
第十条人力资源社会保障部门应制定待遇申请、资格评定标准和办法等，完善工作流程，确保参保职工及时享受护理保险待遇。
第十一条 参保职工申请享受护理保险待遇，需按规定接受资格评定，被评定为重度失能或中度失能程度的方可享受相应的待遇。
第十二条 参保职工失能程度评定工作每季度开展一次，由市劳动能力鉴定委员会组织专家集中评定。评定结果应出具书面结论。
参保职工对评定结果有异议的，可以在规定时间内向市劳动能力鉴定委员会申请再次评定。再次评定结论为最终结论。
第十三条 参保职工符合下列情形之一无法行动的，可以申请入户评定：
（一）植物状态的。
（二）需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的。
（三）患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪的。
第十四条 建立参保职工失能程度定期评估机制。参保职工待遇享受有效期为1年。人力资源和社会保障部门应每年对享受待遇职工的失能程度进行一次复评，经复评不符合原评定结果的，停止享受护理保险待遇。
中度失能参保职工在待遇享受有效期内，如失能程度加重，可以随时向市劳动能力鉴定委员会申请重新评定。
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近年来，我国人口老龄化程度越来越高，失去生活自理能力的人数持续增加，导致长期护理保障问题日益突出，成为影响民生事业发展的重要问题:一方面，较高的护理成本给这一群体及其家庭带来了较大的经济压力和事务性负担；另一方面，部分参加医疗保险的失能和半失能人员，往往以住院来代替护理，挤占和浪费了大量的医疗资源，经测算，失能人员长期住院费用是养老机构护理费用的8-10倍等，亟需建立社会化的长期护理服务体系，切实满足群众的迫切需求。对此国家和省里高度重视，人社部于2016年6月下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)，明确了建立职工长期护理保险的制度框架。今年4月，省政府办公厅下发了《关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号），决定在全省试行职工长期护理保险制度。 我市作为长寿之乡，人口老龄化程度在全省最高，并呈逐年递增态势，全市现有60岁以上老年人64.6万，占总人口的25.34%，高龄化、失能化特点明显。因此，需要积极适应人口老龄化的形势，建立护理保险制度，减轻参保患者家庭的事务性和经济负担，增强群众在共建共享发展中的获得感，促进社会和谐。 我市是全国第二批医养结合试点市，近年来大力发展医养结合产业，发展体系不断完善，规模持续扩大，资源加速整合，建成了一批较高质量的医养结合机构，为我市实施护理保险制度奠定了良好的产业基础。此外，目前，上海、成都、长春城市已先期进行了长期护理保险制度试点，探索形成了较为完善的政策体系和运行机制，取得了较好的社会和经济效益，为我市建立护理保险制度提供了有益借鉴。
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